par le docteur Laila Hessissen - 27 décembre 2002

Les infections sexuellement transmissibles (IST) constituent un probléme majeur de santé publique pour les raisons suivantes :

1. C'est une des causes les plus fréquentes de morbidité dans le monde
2. Les IST entraînent des consequences qui depassent largement le cadre de l'incofort physique ou psychologique des individus qui en souffrent. L'impact le plus grave des IST se fait ressentir chez les femmes.
3. Le rôle important que jouent les IST dans la "facilitation " de la transmossion sexuelle du VIH. Longtemps negligées, les IST ont connu un retour d'intérêt durant ces derniéres années à la suite de l'apparition du SIDA qui s'est rapidement propagé en panémie.
4. Le nombre d'IST au maroc n'a cessé d'augmenter d'année en année pour atteindre 276 750 cas en 1999. Ces chiffres sont en deça des réalité en raison de la sous notification des cas par les medecins et de l'automédication. On estime le nombre annuel de cas de MST au Maroc à prés de 600 000.

La prévalence de l'hépatite B a été estimée en 1999 à 2.5% chez les donneurs de sang. De par l'importance du nombre de personnes touchées et la gravité de certaines formes évolutives de l'infection, dont la plus sévère peut aboutir au décès de la personne contaminée, les hépatites virales B et C constituent un nouvel enjeu de santé publique aussi bien à l'echelle mondiale que nationale.

Vue l'importance du probléme le ministére de la santé a élaboré un programme national de lutte contre l'hépatite B et C dont l'objectif principal est de réduire les risques de nouvelles contaminations et de formaliser les procédures de dépistage, de traitement et de suivi des malades.

Stratégie nationale de lutte contre les hépatites virales B et C

Les grands axes de cette stratégie sont :

• Amélioration des conditions nécessaires pour la pratique des injections en toute sécurité (généralisation de l'utilisation du matériel à usage unique)
• Amélioration des connaissances des professionnels de la santé
• Amélioration des connaissances de la population en matière de prévention des HVBC
• Renforcement du programme de vaccination contre l'hépatite virale B : Le programme de vaccination contre l'hépatite virale B sera élargi pour toucher progressivement les différentes tranches d'age de la population des enfants de moins de 10 ans.
• Diagnostic et prise en charge des malades
• Renforcement du système de surveillance épidémiologique des HVBC FICHE

Technique n°1
Organisation du diagnostic et de la prise en charge des Hépatites virales C :
Les laboratoires de diagnostic des HVC

Le diagnostic des HVC sera réalisé dans un premier temps au niveau de quatre laboratoires :

• L'Institut National d'Hygiène à Rabat, qui le laboratoire national de référence en matière de diagnostic et de suivi des HVBC.
• L'institut Pasteur du Maroc à Casablanca
• Le CHU Hassan II à Fès
• Le CHU Mohamed VI à Marrakech

Les services spécialisés
La prescription du traitement des hépatites virales C doit se faire après réalisation d'un bilan pré thérapeutique (voir fiche technique n°2).

En raison de la disponibilité de Ribavirine pour traiter les malades durant l'année 2002, la dispensation de ce médicament se fera uniquement par les services spécialisés publics et privés des provinces et préfectures de Rabat-Salé, Casablanca, Fès, Meknès, Oujda, Tanger, Tétouan, El Jadida, Settat, Marrakech, Agadir, et Laayoune. Cette dispensation se fera en accord avec les conditions préalables indispensables à sa délivrance.
Pour chaque malade, une demande de mise sous traitement par la R ibavirine, accompagnée d'un dossier complet seront adressés au Délégué du Ministère de la Santé des provinces concernées.

Les conditions préalables indispensables à la délivrance de ce médicament sont les suivantes :

• Réalisation d'un bilan initial (PBF, génotype et charge virale),
• Absence de contre indication au traitement,
• Capacité du malade d'assurer l'achat de l'interféron pendant toute la durée de la bi thérapie.

Les stocks provinciaux de Ribavirine
Des stocks de Ribavirine seront constitués et régulièrement alimentés par produits Roche, au niveau des délégations Médicales de chacune des Provinces et préfectures retenues. Ces stocks sont sous la responsabilité directe des délégués du Ministère de la Santé qui en assureront la gestion rigoureuse et la distribution aux malades déclarés éligibles au traitement.
L'organisation du diagnostic et de la prise en charge des HVC est résumée dans la schéma suivant .

Protocole du traitement en fonction de la ponction biopsie du Foie (PBF), génotype et charge virale :

Le traitement : Bi thérapie
Interféron : 3millions d'unités 3fois par semaine (ou une fois par semaine pour le pégylé
Ribavirine : 10.6mg / kg/ jour

Bilan pré thérapeutique :
Ce bilan comprend :

1. la PBF
2. le génotype et la charge virale
3. NFS + Plaquettes
4. Urée, Créatinine
5. Glycémie
6. Uricémie
7. Bilirubine Cholestérol, Triglycérides
8. ECG et/ou consultation cardiologie
9. Cryoglobulinémie, Ac Antinucléaires, Ac Antimuscle lisse, Ac Antityroperoxidase
10. TSH
11. Test de grossesse

Suivi thérapeutique :

1. NFS, Plaquettes et transaminases toutes les 2 semaines pendant 8 semaines puis tous les mois.
2. TSH, bilirubine, créatinine, urée, uricémie et glycémie tous les 3mois.
3. Contraception efficace
4. ARN qualitatif à 24 semaines :
   Si ARN négatif : ARN et transaminases à 48 semaine.
   Si pas de rechute : Rémission.
   Si ARN positive : poursuivre le traitement à 48 semaines.

Dans le cas d'une HCV aiguë : transaminases et ARN qualitative à 3-4 semaines, si positive, traitement de 6mois en mono thérapie (interféron).

Pour en savoir plus :

• Stratégie nationnale de lutte contre les hépatites B et C. circulaire n° 27/ DELM/ 35 du ninistére de la canté.
• Dix années d'épidémiologie. Direction de l'épidémiologie et de lutte contre les maladies. Mai 2002.